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Glossar

Aorta

Eine Aussackung der Arterien (Aneurysma) bedingt durch „Altern" und Risikofaktoren, wie Nikotin, Bluthochdruck, Diabetes mellitus, erhöhte Blutfette ist riskoreich. Sie kann rupturieren (platzen) was dramatische Folgen für den Betroffenen hat.

Die Ruptur der Bauchschlagader (Aorta) endet in 60% tödlich, auch wenn der Patient noch lebend die Klinik erreicht. In anderen Gefäßabschnitten sind die Aneurysmata nicht weniger bedrohlich, auch hier droht der Verblutungschock, oder Blutgerinnsel aus diesen Aussackungen verstopfen andere wichtige Gefäßabschnitte. Nicht selten droht eine Amputation der Beine oder der Arme.

Die Aneurysmata der Bauchschlagader (Aorta) sollten, ab einem Durchmesser von über 5,5cm, dringend operiert werden.

Wie und wann geplant operiert werden soll, hängt von vielen Faktoren ab. Die individuellen Risiken des Patienten und die Art des Aneurysmas müssen beachtet werden. Neben den klassischen "offenen" Operationsmethoden (Abb. I) existieren endovaskulären Operationstechniken (Stents, Abb. II).

Aorta - Abbildung 1

Abb. I: Konventionelle, "offene" Operation eines Bauchaortenaneurysmas(mit Genehmigung von W.L. Gore)

Aorta - Abbildung 2

Abb. IIEndovaskuläres Ausschalten eines Bauchaortenaneurysmas mit Stentprothese(mit freundlicher Genehmigung von W. L. Gore)

Diese endovaskulären Gefäßprothesen sind individuell angefertigte Prothesen, welche über kleine Operationszugänge in den Körper eingebracht werden (Abb. III).

Aorta - Abbildung 3

Abb. III: Endovaskuläre Stentprothese(mit freundlicher Genehmigung von W.L. Gore)

Das "offene" Verfahren ist zwar primär aufwendiger, das endovaskuläre hinsichtlich der Langzeitergebnisse schlechter. Bereits 50% der Aneurysmata werden endovaskulär operiert.

Carotis

Die Halsschlagader (A. carotis) ist das wichtigste Blutgefäß zur Versorgung des Gehirns (Abb I).

Carotis Abbildung 2

Abb. I :Arterielle Versorgung des Gehirns(mit freundlicher Genehmigung von Professor D. Raithel)

Arteriosklerotische Veränderungen an der A. carotis interna können zu Schlaganfällen (Apoplex) führen. Der Schlaganfall ist in Deutschland die 2. häufigste Todesursache (Abb. II).

Carotis Abbildung 1

Abb. II: Prozentualer Anteil der Schlaganfälle durch Wandveränderungen der Halsschlagader

Abhängig von der Art der Arteriosklerose ("matschig", "verkalkt") und dem Grad der Einengung (Stenose) dieses Blutgefäßes nimmt die Wahrscheinlichkeit eines solchen Ereignisses kontinuierlich zu.

Ab einem Stenosegrad von 70%-80% sollte die Stenosen operativ beseitigt werden, die bisher asymptomatisch waren. Diejenigen Stenosen (auch die weniger engen), die irgendwelche Auffälligkeiten, wie kurzzeitigem Sehverlust (Amaurosis fugax), passagere Lähmungserscheinungen oder Sprachstörungen (transitorische ischämische Attacke, TIA) hatten, sollten notfallmäßig oder dringlich operativ beseitigt werden.

 

Es gibt verschiedene Arten der Operation (Abb. III, Abb.IV).

Carotis Abbildung 3Carotis Abbildung 4

Abb. III: Die verschiedenen Möglichkeiten der Carotis Operation(mit freundlicher Genehmigung von Prof. D. Raithel)

Abb. IV: Ersatz der A. Carotis interna durch ePTFE Prothese(mit freundlicher Genehmigung von Prof. D. Raithel)

Die Eversionsendarteriektomie ist diejenige, die eine "natürliche" Rekontruktion erlaubt (Abb. V).

Carotis Abbildung 5

Abb. V: Technik der Eversionsendarteriektomie der A. carotis(mit freundlicher Genehmigung von Prof. D. Raithel)

Carotis Abbildung 6

Abb. VI: Technik der Eversion, Detail(mit freundlicher Genehmigung von Professor D. Raithel)

Das krankhaft veränderte "Innenleben" des Gefäßes wird durch Ausstülpung entfernt (Abb.VII, Abb.VIII)

Carotis Abbildung 7Carotis Abbildung 8

Abb. VII: Entferntes Material aus der A. carotis interna)Abb. VIII: Plaque aus der A. carotis interna(mit freundlicher Genehmigung von Professor D. Raithel)

Die Komplikationsrate bei dieser Operation ist nachweislich gering, wenn der Operateur die notwendige Erfahrung mitbringt. Eine Erfassung der Komplikationen bei diesem Eingriff ist gesetzlich vorgeschrieben und garantiert eine kontinuierliche Qualitätskontrolle.

Die Operation kann, mit sehr guten klinischen Ergebnissen und großer Schonung für den Patienten, in lokaler Betäubung erfolgen. Der Vorteil dieser Art der Narkose liegt darin, dass die Überwachung der Gehirndurchblutung, ohne großen Aufwand, gewährleistet ist. Bei Vollnarkose wird die Durchblutung mittels Elektroden auf dem Kopf effektiv beobachtet, die Kurve der somato-sensiblen Potentiale (SEP) kontinuierlich aufgezeichnet (Abb. IX).

Neuromonitoring

Abb. IX: Abgeleitete Kurve (SEP) beim Neuromonitoring

Diejenigen Patienten mit Stenosierung der A. carotis interna, die bereits einen Schlaganfall (Apoplex, TIA, Amourosis fugax) hatten, profitieren noch mehr von der Operation, wie uns die Ergebnisse der medizinischen Studien zeigen. Während die Wahrscheinlichkeit eines erneuten Schlaganfalles bei 5-20% pro Jahr liegt, liegt das Risiko eines Schlaganfalles während der Operation einmalig <4% und kann für die restliche Lebenszeit nahezu vernachlässigt werden.

Als Alternative zur Operation kommt die endovaskuläre Behandlung, d.h. die PTA und die Implantation eines Stents zu Anwendung (Abb. X).

Carotis Abbildung 9

Abb. X: Plazierter Stents in der A. Carotis(mit freundlicher Genehmigung von Professor D. Raithel)

Dieses Verfahren muss aufgrund der Studienlage kritisch betrachtet werden. Sie stellt eine hervorragende Therapieoption dar, wenn die Indikation stimmt (Restenosen nach Operation, Vernarbung im Bereich des Halses etc.). Gerade bei Patienten über 70 Jahren ist dieses interventionelle Verfahren nachweislich mit höheren Komplikationen vergesellschaftet, der aufgedehnte und mit einem Stent versehene Gefäßabschnitt wird häufig wieder eng (Restenose). Abb.XI. Die opertive Entfernung ist zeitaufwendig und für den Patienten mit erheblichen Risiken behaftet.

Portkatheter

Zur sicheren und wiederholten Gabe von Medikamenten (z.B. bei Chemotherapie mit notwendiger Gabe hochpotenter, toxischer Substanzen), wird ein Portkatheter implantiert. Eine unter der Haut liegende Portkammer (Silikonmembran oben, Abb. I) wird mit einer Spezialnadel punktiert (Abb. II) und die Infusion, bzw. die Injektion durchgeführt. Man ist absolut sicher, dass das Medikament über den Port und einen Plastikschlauch in ein Blutgefäß gelangt, welches das Medikament an seinen Bestimmungsort bringt und es schnell verteilt.

Dieser kurze operative Eingriff wird in Lokalanästhesie durchgeführt.

Portsysteme Abbildung 1

Abb. I: (Mit freundlicher Genehmigung der B. Braun Melsungen AG)

Portsysteme Abbildung 3

Abb. II: (Mit freundlicher Genehmigung der B. BraunMelsungen AG)

Periphere arterielle Verschlusskrankheit

Risikofaktoren für diese Erkrankung sind Nikotin, Bluthochdruck, erhöhte Blutfette, Diabetes mellitus. Je älter der Patient, desto wahrscheinlicher die Erkrankung. Die "Schaufensterkrankheit", das heißt Wadenschmerzen nach einer gewissen Gehstrecke, entsteht aufgrund fehlenden sauerstoffreichen Bluts, in der Beinmuskulatur.

Arterielle Ruheschmerzen (Schmerzen in der Wade, im Fuß oder in den Zehen) werden hervorgerufen durch die Tatsache, dass im Schlaf der Blutdruck soweit sinkt, dass nicht mehr genug Blut in die Beine gelangt. Diese "kritische Ischämie" bedroht das Bein ernsthaft und ist die Vorstufe zur Gangrän (Schwarze Zehen). In diesem Falle bedarf es der sofortigen gefäßchirurgischen Behandlung. Beim Krankheitsbild des Diabetes mellitus kommt erschwerend hinzu, dass häufig die Polyneuropathie (Sensibilitätsstörung in den Füssen und Zehen) das Stadium des Ruheschmerzes überspringt und es gleich zum Gewebsuntergang kommt. Die Amputationsrate beim Diabetiker ist extrem hoch!

Wenn die Ursachen einer Durchblutungsstörung rechtzeitig diagnostiziert und behandelt werden, gelingt es häufig den Zustand des Patienten  zu verbessern, den Krankheitsverlauf positiv zu beeinflussen. Das Beschwerdebild verschwindet oft ganz. Gefäßschäden sind bedauerlicherweise dauerhaft, eine engmaschiges Beobachten der Patienten ist Voraussetzung für den klinischen Langzeiterfolg.

Als Gefäßersatz kommen körpereigene Materialien (Arterien, Venen) zum Einsatz, wenn immer es möglich sein sollte. Als geeignete körperfremde Materialien kommen das PTFE und Dacron zur Anwendnung. Diese sind in allen größen und Längen jederzeit verfügbar (Abb. I, Abb. V).

PaVK Abbildung 5

Abb. IePTFE Kunststoffprothese(mit freundlicher Genehmigung von W.L. Gore)

"Klassischen" Operationsmethoden der Gefässchirurgie kommen ebenso wie interventionelle Verfahren, bzw. Kombinationen aus beiden zur Anwendung (Abb. II, Abb. III, Abb. IV).

PaVK Abbildung 2

Abb. II: Verschluß der Arterie nach TEA mit Patch aus PTFE(mit freundlicher Genehmigung von W.L. Gore)

PaVK Abbildung 3

Abb. III: Anschluß einer ePTFE Prothese mit einer Arterie (mit ePTFE Faden), sogenannte "Anastomosierung"(mit freundlicher Genehmigung von W.L. Gore)

PaVK Abbildung 4

Abb. IVBypassoperation mit ePTFE Prothese zur Überbrückung eines Verschlusses der Kniegelenksarterie(mit freundlicher Genehmigung von W.L. Gore)

PaVK Abbildung 1

Abb. V: Protheseneinbau zur Überbrückung von Verschlüssen der Beckenarterien(mit freundlicher Genehmigung von W.L. Gore)

Dialyse-Shunts

Um eine Blutwäsche (Dialyse) an einem entsprechendem Gerät durchführen zu können, bedarf es eines gefäßchirurgischen "Tricks". Das Gefäß, welches "angezaft" werden soll, muss einen großen Durchmesser haben und die Flußgeschwindigkeit muss hoch sein. Die vorhandenen Venen an den Armen, die gewöhnlich für Blutentnahmen punktiert werden, sind hierfür ungeeignet. Oft sind bereits Vernarbungen vorhanden.

In fast allen Operationsverfahren werden Venen der Arme mit den Arterien verbunden (anastomosiert), die sich im Laufe der Zeit erweitern, dann sowohl großkalibrig sind und entsprechenden Flussgeschwindigkeiten haben. Das Handgelenk und die Ellebeuge sind wegen der anatomischen Verhältnisse besonders günstig.Nach den Erfindern dieser Operation wird sie Cimino-Brescia Fistel genannt.

Sollte keine geeignete Vene vorhanden sein, so implantiert man Kunstoffprothesen (PTFE) mit entsprechendem Durchmesser (Abb. I). Vorteile des Kunststoffs liegen in der hohen Strapazierfähigkeit des Wandmaterials, die Punktionskanüle richtet dort weniger Schaden an.

Dialyseshunts

Abb. I:Shuntprothese Ellebeuge mit PTFE(mit freundlicher Genehmigung von W.L. Gore)

Dieses allogene Material wird auch verwendet, wenn bereits alle Möglichkeiten der Venen-Arterien Verbindungen ausgeschöpft wurden.

Katheter, die das Dialysegerät direkt mit einer großen Vene oder dem rechten Vorhof des Herzens verbinden, (hoher Blutfluss, nur venöses Blut) nennt man Sheldon-Katheter oder Demers-Katheter. Sie liegen überhalb der Haut und bedürfen besonderer Sterilität, um Infektionen zu vermeiden.

Die Entscheidung, welche Form des Dialysezugangs gewählt wird, wird in Kooperation und Diskussion mit den Nephrologen , getroffen, die den Patienten betreuen.

Aneurysmata

Eine Aussackung der Arterien(Aneurysma) bedingt durch „Altern“ und Risikofaktoren wie Nikotin, Bluthochdruck, Diabetes mellitus, erhöhte Blutfette ist riskoreich. Sie kann rupturieren (platzen) was dramatische Folgen für den Betroffenen hat.

Die Ruptur der Bauchschlagader (Aorta) endet in 60% tödlich, auch wenn der Patient noch lebend die Klinik erreicht. In anderen Gefäßabschnitten sind die Aneurysmata nicht weniger bedrohlich, auch hier droht der Verblutungschock, oder Blutgerinnsel aus diesen Aussackungen verstopfen andere wichtige Gefäßabschnitte. Nicht selten droht eine Amputation der Beine oder der Arme.

Die Aneurysmata der Bauchschlagader (Aorta) sollten, ab einem Durchmesser von>5,5cm, dringend operiert werden.

Wie und wann geplant operiert werden soll, hängt von vielen Faktoren ab. Die individuellen Risiken des Patienten und die Art des Aneurysmas müssen beachtet werden. Neben den klassischen "offenen" Operationsmethoden existieren endovaskulären Operationstechniken (Stents). Diese endovaskulären Gefäßprothesen sind individuell angefertigte Prothesen, welche über kleine Operationszugänge in den Körper eingebracht werden.

Das „offene“ Verfahren ist zwar primär aufwendiger, das endovaskuläre hinsichtlich der Langzeitergebnisse schlechter. Bereits 50% der Aneurysmata werden endovaskulär operiert

Varikosis

20% der Menschen haben Krampfadern. Da ausgeprägte Befunde auf Dauer zu bleibenden Folgeschäden (Beinschwellung, Unterschenkelgeschwür) führen, bedarf es einer frühzeitigen Diagnostik und , nach kritischer Betrachtung, einer differenzierten Therapie.

Neben konservativen Maßnahmen wie der Kompressionsstherapie kommen unterschiedliche „invasive“ Behandlungsverfahren zum Einsatz. Neben der klassischen Operation nach Babcock („Goldstandard“) oder nach Baccaghlini gibt es andere etablierteOperationsmethoden (z.B. CHIVA), wobei das kosmetische Ergebniss eine wichtige Rolle spielt. Minimierte Operationszugänge haben sich bewährt. Niemals sollte das medizinische Ergebnis aufgrund ästhetischer Überlegungen ins Hintertreffen geraten.

Laser- und Radiofrequenzverfahren zur Beseitigung von Stammvarikosis kommen zur Anwendung, sind aber im Sinne der evidence based medicine noch nicht abschliessend bewertet.

 

Die Radiofrequenzablation ("Radiowelle"), VNUS (ClosureFast), wird zunehmend eingesetzt. Multicenter-Studien, dieses Verfahren betreffend, scheinen vielversprechend zu sein. Der Vorteil dieser Verfahren liegt in der Tatsache begründet, dass operationsbedingte Hämatome (Blutergüsse) vermieden werden. Der Patient ist unmittelbar nach dem Eingriff mobil, arbeitsfähig. Die Kosten für die VNUS Methode werden nur von einigen Betriebskrankenkassen im Rahmen von speziellen Verträgen mit den behandelnden Ärzten übernommen, bei den übrigen Krankenkassen wird bei Anfrage in einzelnen Fällen positiv beschieden. Vor allen die Materialkosten sind sehr hoch, da es sich um Sonden handelt, die nur einmal verwendet werden können. Allerdings entscheiden sich immer mehr Patienten dazu die Kosten selbst zu tragen.

Bei der ClosureFast Methode wird in lokaler Betäubung, unter Ultraschallkontrolle, die krampfadermäßig veränderte Vene im Unterschenkelbereich punktiert. Die Sonde (siehe Abb.) wird unter Ultraschallsicht soweit nach oben vorgeschoben, bis sie unmittelbar an das tiefe Venensystem zu liegen kommt.

Es folgt das Einbringen einer speziellen Lösung um die Vene herum, damit diese von dem umliegenden Gewebe, abgegrenzt wird. Diese Flüssigkeit dient u.a. als Kühlung, da die Sonde durch Hitzeentwicklung bis 120 Grad Celsius die Vene zusammenschrumpfen lässt. Die Sonde wird dabei, ebenfalls unter Sichtkontrolle, in 7 cm Schritten zum Unterschenkel zurückgezogen (siehe Film). Nach Entfernung des Katheters wird ein steriles Pflaster auf die Punktionstelle aufgebracht, das Bein mit Kurzzugbinden gewickelt, bzw. ein Komprssionsstrumpf angezogen. Insgesamt  reicht eine Woche Kompressionstherapie aus. Einschränkungen in Bewegung oder Aktivität des Patienten besteht in den allermeisten Fällen nach dieser Pozedur nicht.

ClosureFast Generator RFG2-220Abb I: Frequenzgenerator Covidien RFG2-202

 

Closurefast Katheter

AbbII. ClosureFast Sonde (mit freundlicher Genehmigung der Fa. Covidien)

Thrombose

Die Ursache für Thrombosen der venösen Gefäßabschnitte sind vielfältig. Bettlägrigkeit, Exsikkose(Austrocknen) bei Infekten, Ruhigstellen von Gelenken, Übergewicht, Antikonzeptiva und Rauchen, und auch Krampfadern, selten angeborene Gerinnungsanomalien, sind eindeutige Risikofaktoren.

Die Folgeschäden der Thrombose hängen von der Lokalisation der Thrombose ab. Ist z.B. die Beckenvene verschlossen, so wird eine lebenslange Beinschwellung sicher und später ein Unterschenkelgeschwür sehr wahrscheinlich auftreten. Es gilt die schnelle und zeitnahe Diagnose der Beinvenenthrombose zu stellen und zu therapieren! Die Therapiemethoden sind diversifiziert, sie erstrecken sich von medikamentösen bis zu operativen Methoden. Eine Kompressionstherapie ist dabei unerlässlich, ebenso wie die Mobilisation des Patienten.

Ein postthrombotisches Syndrom Stadium III (Unterschenkelgeschwür) kann oft durch eine gezielte Operation verbessert werden (z.B. Endoskopische Peforansvenendissektion, crurale Fasziotomie, Fasziektomie)



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